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Angst ist ein schlechter Ratgeber

Wann ist Blutverdünnung nötig? Welche Wirkstoffe haben den grössten ­Nutzen? Prof. Walter A. Wuillemin über das fundierte Abwägen von Risiken.

Mann mit Kopfschmerzen

Alles spricht von den modernen, direkten ­oralen Gerinnungshemmern. Ist die gute alte Zeit der Blutverdünnung vorbei?

Bei den oralen Gerinnungshemmern ist tatsächlich eine neue Ära angebrochen. Die gute alte Zeit ist aber nicht ganz vorbei. Die Vitamin-K-Gegenspieler wie Marcoumar braucht es immer noch. Es gibt Patienten, die eine Blutverdünnung wegen einer Krankheit brauchen, bei der die neuen direkten oralen Gerinnungshemmer nicht oder noch nicht zugelassen sind. Das betrifft zum Beispiel alle mit einem mechanischen Herzklappenersatz.

Wie gross ist der Nutzen der neuen Gerinnungshemmer im Vergleich zu den herkömmlichen Antikoagulantien?

Die neuen Gerinnungshemmer haben gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten in den Studien gezeigt, dass schwere Blutungen weniger häufig sind. Wir gehen von einer Halbierung aus. Das ist ein beträchtlicher Nutzen. Teilweise ist auch die Wirksamkeit besser. Das heisst, es kommt zu weniger thromboembolischen Komplikationen bei Vorhofflimmern und weniger Embolien überhaupt. Zudem ist es einfacher, eine Tablette zu schlucken, die kein regelmässiges Gerinnungsmonitoring notwendig macht.

Und was ist mit Hirnblutungen?

Die Hirnblutungen, eine der gefürchtetsten Komplikationen der Blutverdünnung, waren bei denjenigen Patienten, die in den Studien direkte orale Antikoagulan­tien erhielten, deutlich seltener als bei den Patienten mit Vitamin-K-Antagonisten. Was Hirnblutungen betrifft, haben die neuen Gerinnungshemmer also einen klaren Vorteil.

Die Gefahr von Hirnblutungen verleitet aber viele Ärzte dazu, bei ihren Patienten auf eine Blutverdünnung zu verzichten.

Blutverduennung_Wuillemin

Prof. Walter A. Wuillemin, Chefarzt Abteilung Hämatologie, Hämatologisches Zentrallabor, Luzerner Kantonsspital.

Eine Blutverdünnung verlangt immer ein sorgfältiges Abwägen von Nutzen und Risiko. Die Risiken sind im Wesentlichen die Blutungen, der Nutzen besteht da­rin, Venenthrombosen, Lungenembolien oder einen Hirnschlag etc. zu verhindern. Eine Blutverdünnung ist dann angezeigt, wenn die thromboembolischen Komplikationen – besonders deren fatale oder schwere Verlaufsformen – als häufiger eingeschätzt werden als schwere Blutungen. Die Angst vor Blutungen darf also nicht dazu führen, dass den Patien­ten eine wirksame Blutverdünnung vorenthalten wird, gerade denjenigen Patienten nicht, bei denen der Nutzen grösser wäre. Angst ist hier ein schlechter Ratgeber. Es braucht bei jedem einzelnen Patienten ein fundiertes Abwägen der Risiken. Ein weiterer Punkt: Wenn es zu Blutungen kommt, verlaufen sie unter den neuen Gerinnungshemmern in der Regel weniger schwer, bessern sich rascher und führen zu weniger Langzeitschäden als bei Blutungen unter Vitamin-K-Antagonisten. Auch das haben die Studien gezeigt.

Wie kann ich als Patient wissen, ob ich eine Blutverdünnung brauche? Welches sind ­wichtige Gründe?

Die wichtigsten Indikationen sind Vorhofflimmern, besonders, wenn weitere Herz-Kreislauf-Risiken vorhanden sind. Dazu gehört auch das Alter. Weiter ist eine Blutverdünnung indiziert bei Venenthrombosen und Lungenembolien und auch bei einem mechanischen Herzklappenersatz. Wobei bei dieser letzten Indikation die alten Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt werden müssen, da die neuen Gerinnungshemmer nicht zugelassen sind.

Nur ein Teil der Betroffenen merkt, dass sie Vorhofflimmern haben. Wie lässt sich Vorhofflimmern frühzeitig erkennen und so ein Hirnschlag verhindern?

Wenn ein Vorhofflimmern keine Symptome wie Herzstolpern oder Zeichen einer Herzschwäche macht, kann Vorhofflimmern auch durch Tasten des Pulses erahnt werden. Wenn der Puls unregelmässig ist, könnte ein Vorhofflimmern vorliegen, es könnte allerdings auch eine harmlose Rhythmusanomalie sein. Dann gilt es, ein Elektrokardiogramm zu machen und zu schauen, ob ein Vorhofflimmern vorliegt. Gelegentlich braucht es auch umfassendere Herzrhythmus-Abklärungen über 24 Stunden, eine Woche oder noch länger.

Zum ersten Mal gibt es jetzt auch ein Antidot, mit dem im Notfall die Gerinnung sofort aufgehoben werden kann. Was bedeutet das für die Praxis?

Ein Antidot ist ein Stoff, der das Blutverdünnungsmedikament direkt neutralisieren kann. Antidote sind ein Aspekt bei der Behandlung von Blutungen unter Blutverdünnungsmitteln, jedoch bei Weitem nicht die einzige Massnahme. Für einen der neuen Gerinnungshemmer gibt es inzwischen ein Antidot, das bei entsprechend schweren Blutungen innerhalb von Minuten wirkt und das Blutverdünnungsmittel neutralisiert. Für die anderen neuen Blutverdünnungsmittel ist ein Antidot in Entwicklung. Dessen Zulassung wird für die zweite Hälfte 2017 erwartet.

 

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Zusammen mit hohem Blutdruck ist Vorhofflimmern für weitaus den grössten Teil aller Schlaganfälle verantwortlich.

Deshalb gibt es nur eines: Vorhofflimmern möglichst früh entdecken! Weil diese Rhythmusstörung im Alter immer häufiger wird und sehr oft mit einem erhöhten Blutdruck einhergeht, sollte man ab 60 nicht nur regelmässig den Blutdruck messen, sondern gleichzeitig nach einem Vorhofflimmern fahnden. Das macht man ganz einfach mit einem Gerät, das beides zuverlässig kann.

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